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how is upcoding being monitored by payers ?

Title: How is Upcoding Being Monitored by Payers?

L’upcoding, une forme de fraude systématique dans le secteur de la santé, se traduit par le surencodage des prestations médicales. Cette pratique consiste à facturer un service médical à un taux supérieur à celui qui correspond à l’étendue réelle du soin fourni, ce qui peut entraîner des remboursements inappropriés de la part des assureurs de santé. Présentons comment les régulateurs et les payeurs surveillent l’upcoding et les mesures que vous pouvez prendre comme consommateur pour vous protéger.

### Comment les Payeurs Surveillent-ils l’Upcoding ?

1. **Audit Réguliers :** Les inspections et les audits sont des outils essentiels pour la surveillance de la fraude. Le Medicare Fee for Service (FFS) Recovery Audit Program, par exemple, mène des contrôles réguliers pour identifier et corriger les remboursements inappropriés dans toutes les 50 États.

2. **Benchmarking et Analyses Descriptive :** Les payeurs comparent régulièrement les codes de facturation des prestataires à des standards de performance nationaux, un processus connu sous le nom de benchmarking. Cette méthode de surveillance aide à établir un niveau de performance normal et à identifier les divergences.

3. **Technologies et Modèles Statistiques :** L’analyse des données à grande échelle permet de repérer les pratiques suspectes de surencodage en examinant les tendances dans la facturation. Les modèles statistiques et le machine learning sont employés pour détecter des motifs suspectes ou des aberrations.

4. **Fraude et Lutte Contre la Corruption :** Le FBI joue un rôle crucial dans la poursuite et la prévention des activités frauduleuses liées à l’upcoding. Le FBI, en collaboration avec d’autres agences gouvernementales, examine les cas malhonnêtes et intervient auprès des fournisseurs de soins de santé et des institutions médicales concernés.

### Rôle des Consommateurs

Afin de se protéger contre les présumées erreurs de facturation ou les tentatives d’upcoding, les patients devraient :

– **Surveiller les État des Comptes:** Examinez soigneusement vos factures médicales pour toute anomalie. Si vous voyez la facturation de services qui ne vous ont pas été rendus, c’est un indicateur de potentiel upcoding.

– **Demander des Explications :** Si vous avez des doutes sur les services facturés, contactez votre fournisseur de soins de santé pour obtenir plus d’informations.

– **Se Protéger Juridiquement :** Vous pouvez vous tourner vers des services comme DoNotPay qui se consacrent à la défense des droits des consommateurs en matière de facturation frauduleuse.

– **Éducation :** Comprendre le processus d’évaluation et de codage médical (E/M codes) aide à déterminer si les factures correspondent aux services reçus.

### Conclusion

La surveillance de l’upcoding est un enjeu majeur dans le secteur de la santé aux États-Unis. Les actions conjointes des agences gouvernementales, des institutions financières de santé et des consommateurs visent à maintenir l’intégrité du système de santé. En demeurant éduqués et vigilants, nous pouvons tous contribuer à résoudre ce problème complexe. Avec une meilleure connaissance des processus de remboursement, des risques d’upcoding et de la manière de les identifier, les patients peuvent jouer un rôle de première ligne dans la protection de leur bien-être financiers.